国家赔偿申请书

申请人信息

姓名：[申请人姓名]

性别：[申请人性别]

年龄：[申请人年龄]

身份证号码：[申请人身份证号码]

联系电话：[申请人联系电话]

住址：[申请人住址]

赔偿请求事项

本人因[具体事件或行为]遭受了国家公权力的不当侵害，导致财产损失及精神损害，现依据《中华人民共和国国家赔偿法》等相关法律法规，特向贵机关提出国家赔偿申请。

事实和理由

1、事件经过简述：

[简述事件发生的时间、地点、过程及涉及的相关国家公权力机构或人员等]

2、损害事实描述：

[详细描述因国家公权力的不当行使所导致的财产损失、人身伤害及精神损害等情况]

3、法律依据：

根据《中华人民共和国国家赔偿法》第XX条规定：[具体法条内容]，本人有权向国家申请赔偿，根据相关法律法规及司法解释，本人所遭受的损失应当得到合理的国家赔偿。

根据上述事实和理由，本人请求贵机关对以下内容给予赔偿：

1、财产损失赔偿：包括[具体财产损失类型及金额]等，共计[总金额]元。

2、人身伤害赔偿：包括[具体人身伤害情况及赔偿标准]等，共计[总金额]元。

3、精神损害赔偿：因本次事件给本人造成的精神痛苦及心理压力，请求给予相应的精神损害赔偿。

证据材料及附件

1、相关证据材料：包括[具体证据材料名称及内容]，以证明本人所遭受的国家公权力不当行使的事实和损失。

2、相关附件：[具体附件名称及内容]等。

申请时间和机关

本申请书于[申请时间]提交至[受理机关名称]，希望贵机关依法审查并予以处理。

申请人声明

本人郑重声明，上述申请内容及所附证据材料均真实、合法、有效，愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人：[申请人亲笔签名]

日期：[填写日期]

即为完整的国家赔偿申请书范文，请根据实际情况进行填写和修改。