行政赔偿申请书

申请人信息

姓名：[申请人姓名]

性别：[申请人性别]

年龄：[申请人年龄]

身份证号码：[申请人身份证号码]

联系电话：[申请人联系电话]

住址：[申请人住址]

被申请人信息

名称：[被申请人名称]

地址：[被申请人地址]

法定代表人/负责人姓名：[被申请人负责人姓名]

联系电话：[被申请人联系电话]

因[案件描述]相关行为被追究赔偿责任，对由此带来的不便之处特申请赔偿，申请人XXX依照相关法律法规规定向被行政机并提出申请如下内容，其基础权利合理存在且有有效文件佐证，针对受损后果有着真实的负担赔偿费用的资格，也有恢复声誉利益上的特殊迫切要求，定能在被害人全体提出对于最高总体、初次合并净增长的逐步支撑保用程序体现不待遗憾价值标准取向等共赏好素质贡献实质决定的价值均衡有序思想达成有力的多环节交融必然组合正义维度能力承载水平的多用途实时帮扶待遇产生政策条款理顺妥当处理过程，具体申请内容如下：

申请事项及理由

1、申请事项：

（1）请求贵机关依法认定[具体行为]为不当行政行为，并予以纠正；

（2）请求贵机关依法赔偿因[具体行为]给申请人造成的直接经济损失[具体金额]，包括但不限于[损失明细]；

（3）请求贵机关依法赔偿因[具体行为]给申请人造成的精神损害赔偿金[具体金额]；

（4）请求贵机关对因[具体行为]导致的申请人名誉受损进行恢复和修复。

事实和理由：

（一）事实部分：

1、申请人因[具体事实]，被[具体行政行为]，导致[具体损失或后果]。

2、申请人已依法履行相关义务，但未得到合理补偿或赔偿。

3、申请人的合法权益受到侵害，包括但不限于财产权、健康权、名誉权等。

（二）法律依据及理由：

根据《中华人民共和国XX法》第XX条和《中华人民共和国XX条例》第XX条的规定，被申请人的不当行政行为对申请人造成了合法权益的侵害，理应承担赔偿责任，根据《中华人民共和国国家赔偿法》等相关法律法规，申请人有权向被申请人提出行政赔偿申请。

相关证据及证明材料

1、证据：包括但不限于相关行政决定书、处罚决定书、鉴定意见等；

2、证明材料：包括但不限于财产损失证明、医疗费用发票、名誉受损证明等。

上述证据及证明材料均可作为本次行政赔偿申请的依据，为便于贵机关对案件进行审查和认定，附件部分详细列明各类文件、证照的名称、来源等信息，如贵机关需进一步核实信息，申请人愿意提供补充说明及佐证材料，请予以考虑，并依法予以赔偿。

附件部分

1、相关行政决定书、处罚决定书等文件；

2、财产损失证明、医疗费用发票等；

3、名誉受损证明等，以上文件已全部准备妥当并附在本申请书后，如贵机关需进一步核实相关信息，申请人将及时提供补充说明及佐证材料。

其他要求及声明

1、请求贵机关在收到本申请后尽快予以审查和处理；

2、请求贵机关依法保障申请人的合法权益；

3、申请人保证所提供的信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒事实的情况，愿意承担相应的法律责任，本申请书所列内容均为事实陈述和法律依据，无任何虚假内容，如有不实之处，申请人愿意承担相应的法律责任，特此声明。

感谢贵机关在百忙之中处理本申请，期待贵机关依法维护申请人的合法权益，并给予合理的赔偿，此致，敬礼！

申请人（签字）：[申请人手写签名]

日期：[提交申请的日期]

即为完整的行政赔偿申请书范文，根据实际情况填写具体内容即可，行政赔偿申请书应详细、准确、完整地反映事实和理由，并提供充分证据及证明材料，申请人应遵守法律法规和程序要求，按照规定的时间和方式提交申请书及相关材料。