特种病申请书

申请人基本信息

本人（申请人姓名），性别：[性别]，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：[身份证号码]，现居住于[居住地址]，因患有[疾病名称]，经医疗机构诊断，属于特种病范畴，现特向贵部门提出特种病救助申请。

病情及治疗情况概述

自确诊[疾病名称]以来，本人病情持续加重，需长期治疗并支出大量医疗费用，经过多家医疗机构的治疗与诊断，目前病情情况如下：

1、病情描述：详细阐述疾病的发病过程、症状、病情程度等。

2、治疗方式：说明已经接受的治疗方法、用药情况以及后续治疗计划。

3、支出费用：详列目前已产生的医疗费用及后续治疗的预估费用，包括药品费、检查费、住院费、手术费等。

家庭经济状况及社会影响

由于[疾病名称]的治疗费用较高，使得本人家庭承受了巨大的经济压力，目前家庭经济状况如下：

1、家庭成员情况：简单介绍家庭成员构成、就业及收入情况。

2、经济负担：详述因病导致的家庭经济负担，如减少家庭收入、增加家庭支出等。

3、社会影响：说明因病导致的工作、学习等方面的影响，如无法正常工作、学业受阻等。

申请特种病救助的原因及目的

鉴于本人病情严重，治疗费用高昂，家庭经济困难，特向贵部门申请特种病救助，申请的目的在于减轻家庭经济负担，保障治疗所需的费用，以便能够继续接受治疗，提高生活质量。

1、申请内容：

（1）希望贵部门能够给予本人[具体救助内容]，如医疗费用补贴、药品供应保障、检查费减免等。

（2）希望能够得到相关部门的协调与支持，帮助本人申请医疗救助项目及其他政策支持。

2、承诺：本人保证所提供的信息真实、准确、完整，将积极配合相关部门的调查与审核工作，严格按照相关规定使用救助资金，绝不挪用、滥用。

附件材料清单

1、身份证明：身份证复印件。

2、居住证明：居住地居委会或派出所出具的相关证明。

3、病情证明：医疗机构出具的诊断证明、病历资料、检查报告等。

4、费用证明：医疗费用发票、费用清单等相关资料。

5、其他材料：如有其他相关证明材料，也请一并附上。

申请理由及依据

本人所患[疾病名称]属于特种病范畴，治疗费用高昂，且需要长期治疗，由于家庭经济困难，无法承担全部治疗费用，特向贵部门提出申请，依据相关政策规定，本人符合申请特种病救助的条件，现就申请理由及依据说明如下：

1、法律依据：《[具体法规名称]》等相关法律法规。

2、病情真实性：已经由多家医疗机构确诊，并提供详细的病历资料、检查报告等证明。

3、家庭经济状况：已经详述家庭经济状况及因病导致的经济压力，同时可以附上收入证明、债务证明等相关材料作为依据，此外还有其他部门的书面评议及审议报告亦表明病情严重影响该人的生产能力和维持当前社会的能力与其发展对其持续的情况同护本身的权衡有利社会情况对此有必要且其达到相关的困难条件程度后应予照顾的条件等情况支持此项申请理由及依据成立有条件的事实，也表明本申请人并非自愿申请不遵守法律规定义务或不诚实申请情形，反而依据实际生活困难需求迫切请求相关救助以改善自身的生活质量。

4、特殊情况：如本人在某次突发事件中遭受严重伤害导致病情加重等特殊情况，也可在此说明并附上相关证明材料作为依据，以上均为符合政策规定的申请理由及依据，希望贵部门能够予以审批并给予救助支持。

感谢贵部门在百忙之中审阅本人的申请书，恳请贵部门能够给予关注并审批本人的申请，本人联系方式如下：[电话号码]、[电子邮箱]，如需进一步了解情况或提供其他相关资料，请随时联系本人，谢谢！

敬请审阅并给予批复为盼！ [申请人签名] XXXX年XX月XX日（请在笔迹上签名）。

在此种特定场景的书写过程中应真实陈述状况并根据所需的部分加调整保证言语符合法要求的医疗费也应完善这一具体的含义各个病人视所在的情况最终一份医疗应病情机构据此及其实施起判定并为呈现所能能否交付积下来的部分的的意见比短做助工作件的具体费用也要注明做到使通过保证自身清楚对方知情供相关的本已记录证据案等相关法规去书面时